2. Rechtsprechung
  3. 2023
  4. BSG
BSG - Urteil vom 24.01.2023
B 1 KR 6/22 R
Normen:
SGG § 170 Abs. 1 S. 1; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; KHG § 17b; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1; KHEntgG § 7 Abs. 2; KHEntgG § 9 Abs. 1;
Vorinstanzen:
LSG Baden-Württemberg, vom 22.03.2022 - Vorinstanzaktenzeichen L 11 KR 597/21
SG Karlsruhe, vom 04.01.2021 - Vorinstanzaktenzeichen S 5 KR 2440/20

Vergütung einer stationären KrankenhausbehandlungVergütung einer Maxillektomie in der gesetzlichen KrankenversicherungDefinition von Prozeduren im Sinne der Krankenbehandlung in der gesetzlichen KrankenversicherungBehandlung zur Verbesserung der Nasenatmung in der gesetzlichen Krankenversicherung

BSG, Urteil vom 24.01.2023 - Aktenzeichen B 1 KR 6/22 R

DRsp Nr. 2023/4738

Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung Vergütung einer Maxillektomie in der gesetzlichen Krankenversicherung Definition von Prozeduren im Sinne der Krankenbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung Behandlung zur Verbesserung der Nasenatmung in der gesetzlichen Krankenversicherung

1. Die Kodierung von Prozeduren knüpft nach den Deutschen Kodierrichtlinien an den vom jeweiligen OPS-Kode definierten Eingriff an und nicht an das mit der Behandlung verfolgte Ziel. 2. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien für 2016 ist eine Behandlungsmaßnahme Komponente einer Prozedur und nicht eigenständig zu kodieren, wenn sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst regelhafter Bestandteil der Prozedur ist und Sonderregelungen nicht eingreifen.

War eine durchgeführte Maxillektomie nicht nur Teil einer anderen Prozedur, sondern eine eigenständige Prozedur, ist diese gesondert zu vergüten. Ob diese Maßnahme von Anfang an geplant war oder nicht, ist für die Frage, ob es sich um einen unselbstständigen Prozedurenteil handelt, nicht relevant. Ist die Vergütung damit nicht ohne Rechtsgrund erfolgt, kann die Krankenkasse diese nicht mit anderen Zahlungsansprüchen des Krankenhauses aufrechnen, sodass das Krankenhaus zulässig eine Leistungsklage erheben kann.