Patientenverfügung
Ich, ..., geboren am ... in ..., derzeit wohnhaft in ...,
verfüge für den Fall, dass ich durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstände meine Einwilligungsfähigkeit verloren habe, d.h. nicht mehr in der Lage bin, meinen Willen zu bilden und zu äußern, im jetzigen Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und in voller Kenntnis von Inhalt und Tragweite meines hier geäußerten Willens:
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