2. Rechtsprechung
  3. 2022
  4. BSG
BSG - Urteil vom 22.06.2022
B 1 KR 19/21 R
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1 S. 3; SGB V § 2 Abs. 4; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 27 Abs. 1 S. 1; SGB V § 39 Abs. 1 S. 2; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 137c Abs. 3; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 1c S. 2-4; SGB V § 276 Abs. 2 S. 2; SGB V § 301; SGB X § 44; KHG § 17b; KHG § 17c Abs. 2 S. 1-2; BGB § 630d; BGB § 630e; BGB § 630f; ZPO § 444;
Fundstellen:
BSGE 134, 172
Vorinstanzen:
LSG Baden-Württemberg, vom 30.03.2021 - Vorinstanzaktenzeichen L 11 KR 2846/19
SG Stuttgart, vom 23.07.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 15 KR 6688/18

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die medizinische Erforderlichkeit bariatrischer OperationenKein Ausschluss des Einwandes fehlender Erforderlichkeit mangels fristgerechter Einleitung eines PrüfverfahrenGerichtliche Verwertbarkeit von Behandlungsunterlagen

BSG, Urteil vom 22.06.2022 - Aktenzeichen B 1 KR 19/21 R

DRsp Nr. 2022/16467

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die medizinische Erforderlichkeit bariatrischer Operationen Kein Ausschluss des Einwandes fehlender Erforderlichkeit mangels fristgerechter Einleitung eines Prüfverfahren Gerichtliche Verwertbarkeit von Behandlungsunterlagen

1. Die zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs ist - unter der Voraussetzung, dass der Eingriff seiner Art nach dem maßgeblichen Qualitätsgebot entspricht - im Einzelfall nur dann als erforderliche Behandlung anzusehen, wenn ex ante betrachtet die Ergebnisse dieses Eingriffs den Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind, ohne dass hierfür zwingend sämtliche anderen Therapieoptionen zuvor tatsächlich ausgeschöpft sein müssen. 2. Hat die Krankenkasse bei der Überprüfung eines Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von einem Prüfverfahren zur Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei dem Krankenhaus abgesehen, besteht eine auf die Einwände der Krankenkasse beschränkte Ermittlungspflicht des Gerichts. 3. Die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MDK beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, ist dem Gericht verwehrt.