2. Rechtsprechung
  3. 2017
  4. BSG
BSG - Urteil vom 11.05.2017
B 3 KR 30/15 R
Normen:
SGB V § 13; SGB V § 23; SGB V § 27; SGB V § 33;
Fundstellen:
BSGE 123, 144
NZS 2018, 772
Vorinstanzen:
LSG Niedersachsen-Bremen, vom 11.06.2015 - Vorinstanzaktenzeichen L 1 KR 141/14
SG Oldenburg, vom 03.03.2014 - Vorinstanzaktenzeichen S 62 KR 328/13

Kein Anspruch auf Versorgung mit einer Kopforthese in der gesetzlichen Krankenversicherung als ärztliche Behandlungsmaßnahme oder als medizinische Vorsorgeleistung bei fehlendem Krankheitswert

BSG, Urteil vom 11.05.2017 - Aktenzeichen B 3 KR 30/15 R

DRsp Nr. 2017/15331

Kein Anspruch auf Versorgung mit einer Kopforthese in der gesetzlichen Krankenversicherung als ärztliche Behandlungsmaßnahme oder als medizinische Vorsorgeleistung bei fehlendem Krankheitswert

1. Zum Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit und zur Erforderlichkeit von medizinischen Vorsorgeleistungen bei Schädelasymmetrie im Säuglingsalter. 2. Die krankenversicherungsrechtliche Genehmigungsfiktion sowie der darauf beruhende Kostenerstattungsanspruch treten bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen auch ein, wenn eine Leistung begehrt wird, die nicht objektiv medizinisch notwendig ist, wenn der Versicherte subjektiv von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen durfte, weil die Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt (Anschluss an BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33 Leitsatz 1). 3. Die krankenversicherungsrechtliche Genehmigungsfiktion und der darauf beruhende Kostenerstattungsanspruch scheiden aus, wenn sich der Versicherte die Leistung selbst beschafft, bevor die der Krankenkasse gesetzlich eingeräumte Frist zur Entscheidung über den Leistungsantrag abgelaufen ist.

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 11. Juni 2015 aufgehoben.