BSG - Urteil vom 22.06.2022
B 1 KR 31/21 R
Normen:
SGB V § 69 Abs. 1 S. 3; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V a.F. § 275 Abs. 1c; SGB V § 295 Abs. 1 S. 8; SGB V § 301 Abs. 2 S. 6; BGB § 133; BGB § 813 Abs. 1; BGB § 813 Abs. 2; KHG § 17b; KHG § 17c Abs. 2b; KHG § 19 Abs. 3; KHG § 19 Abs. 4 S. 3; KHG § 19 Abs. 5; KHG § 19 Abs. 6; KHG § 19 Abs. 7; KHEntgG § 7 Abs. 1 S. 1; KHEntgG § 7 Abs. 2; KHEntgG § 9 Abs. 1;
Vorinstanzen:
LSG Hamburg, vom 24.06.2021 - Vorinstanzaktenzeichen L 1 KR 59/20
SG Hamburg, vom 25.02.2020 - Vorinstanzaktenzeichen S 50 KR 1933/16

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach FallpauschalenAnforderungen an die Kodierung einer Aortenklappenstenose bei angeborener bikuspidaler AortenklappeKeine Anwendung der Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2014 - bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der AbrechnungKeine Rückforderung von Leistungen auf noch nicht fällige, aber einredefreie Verbindlichkeiten

BSG, Urteil vom 22.06.2022 - Aktenzeichen B 1 KR 31/21 R

DRsp Nr. 2022/13340

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Fallpauschalen Anforderungen an die Kodierung einer Aortenklappenstenose bei angeborener bikuspidaler Aortenklappe Keine Anwendung der Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV 2014 - bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung Keine Rückforderung von Leistungen auf noch nicht fällige, aber einredefreie Verbindlichkeiten

1. Bei einer angeborenen bikuspidalen Aortenklappe, die eine funktionelle Störung verursacht, ist der ICD-10-GM-Kode Q23.1 einschlägig, unabhängig davon, welcher Art die Störung ist und wann sie auftritt. 2. Entscheidungen des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene zur Klärung strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen gelten nicht für Krankenhausrechnungen, bei denen zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung die Prüfung durch den Medizinischen Dienst bereits abgeschlossen war, auch wenn die Krankenhausrechnungen danach streitig blieben und Gegenstand eines anhängigen Rechtsstreits sind. 3. Krankenkassen können Leistungen auf noch nicht fällige, im Übrigen aber einredefreie Vergütungsforderungen des Krankenhauses nicht zurückfordern.

1. Der Behandlungsfall einer Aortenklappenstenose bei angeborener bikuspidaler Aortenklappe ist mit der Hauptdiagnose Q23.1 nach Maßgabe der DRG F03E abzurechnen.