Prüfliste zur Ermittlung des Haushaltsbedarfs

1.

Ehemann:

Erlernter Beruf:

Ausgeübter Beruf/berufliche Stellung:

Monatliches Nettoeinkommen:

Geburtsdatum:

Verstorben am:

Verletzungen:

Dauernde und abstrakte Minderung der Erwerbstätigkeit:

2.

Ehefrau:

Erlernter Beruf:

Ausgeübter Beruf/berufliche Stellung:

Monatliches Nettoeinkommen:

Geburtsdatum:

Verstorben am:

Verletzungen:

Dauernde und abstrakte Minderung der Erwerbstätigkeit:

3.

Kinder:

Namen:

Geburtsdaten:

Schule/Lehre/Beruf:

Im Haushalt lebend:

davon Kinder unter 1 Jahr (Mehrbedarf für Mahlzeiten und Wickeln):

davon Kinder zwischen 1 und 2 Jahren (Mehrbedarf für Wickeln und Kleiden):

davon Kinder zwischen 1 und 3 Jahren (Mehrbedarf für Mahlzeiten):

davon Kinder zwischen 2 und 5 Jahren:

4.

Wohnung:

Wohnzimmer (15 m²):

Schlafzimmer (15 m²):

Kinderzimmer (15 m² für zwei Kinder):

Kinderzimmer (10 m² für ein Kind):

Flur (10 m²):

Küche (10 m²):

Badezimmer (3 m², Badewanne, Waschbecken, WC):

Wirtschaftsraum (Mehrbedarf):

Weitere Räume (Mehrbedarf):

Heizung (Öl-Zentralheizung):

5.

Garten (Mehrbedarf) Gemüse-, Obst- oder Ziergarten:

6.

Haushaltsführung: