2. Rechtsprechung
  3. 2013
  4. BSG
BSG - Urteil vom 17.12.2013
B 1 KR 14/13 R
Normen:
BGB § 133; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 275 Abs. 1c; SGB V § 301; SGB V § 39; SGB V § 69 S. 4;
Vorinstanzen:
LSG Rheinland-Pfalz, vom 18.04.2013 - Vorinstanzaktenzeichen L 5 KR 200/12
SG Speyer, vom 20.06.2012 - Vorinstanzaktenzeichen S 17 KR 190/11

Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige

BSG, Urteil vom 17.12.2013 - Aktenzeichen B 1 KR 14/13 R

DRsp Nr. 2014/5353

Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung; Anspruch auf Aufwandspauschale bei nicht fristgerechter Prüfanzeige

1. Eine nicht fristgerechte Prüfanzeige schließt einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus. 2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot fordert, einen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erteilten Prüfauftrag grundsätzlich weit auszulegen, um der Befugnis der Krankenkasse zu umfassender Prüfung der Krankenhausabrechnung schon bei jeglicher Auffälligkeit zu entsprechen. 3. Stößt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung bei einer Auffälligkeitsprüfung einer Krankenhausabrechnung auf zusätzliche Verdachtsmomente, ist er schon auf der Grundlage des erteilten Prüfauftrags zu weiteren Ermittlungen mit gegebenenfalls wiederholter Anforderung der Behandlungsunterlagen verpflichtet.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. April 2013 aufgehoben. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 20. Juni 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 100 Euro festgesetzt.

Normenkette:

BGB § 133; SGB V § 12 Abs. 1;