2. Rechtsprechung
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  4. BSG
BSG - Urteil vom 10.05.2017
B 6 KA 9/16 R
Normen:
SGB V i.d.F. v. 14.11.2003 § 106a Abs. 2 S. 1; EKV-Z § 17 Abs. 1 S. 4-5; SGB V § 56 Abs. 2; SGB V § 55 Abs. 5; SGB V § 87 Abs. 1a S. 7; Anlage 4 zum EKV-Z Nr. 7 Buchst. c);
Fundstellen:
NZS 2017, 791
Vorinstanzen:
LSG Sachsen, vom 09.12.2015 - Vorinstanzaktenzeichen L 8 KA 6/11
SG Dresden, vom 19.01.2011 - Vorinstanzaktenzeichen S 11 KA 5004/08

KassenarztvergütungSachlich-rechnerische Richtigstellung einer Abrechnung von implantatgestütztem Zahnersatz um implantologische VorleistungenPrüfung von Amts wegen durch die KrankenkasseBeschränkung der Versorgung mit Zahnersatz im Grundsatz auf befundbezogene Festzuschüsse

BSG, Urteil vom 10.05.2017 - Aktenzeichen B 6 KA 9/16 R

DRsp Nr. 2017/12052

Kassenarztvergütung Sachlich-rechnerische Richtigstellung einer Abrechnung von implantatgestütztem Zahnersatz um implantologische Vorleistungen Prüfung von Amts wegen durch die Krankenkasse Beschränkung der Versorgung mit Zahnersatz im Grundsatz auf befundbezogene Festzuschüsse

Die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans für Zahnersatz durch die Krankenkasse steht einer Berichtigung der Abrechnung des Zahnarztes entgegen, die darauf gestützt wird, dass im Heil- und Kostenplan erkennbar enthaltene Leistungen nicht dem Zahnersatz, sondern der Implantatversorgung zuzurechnen seien.

1. Nach § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190, 2217) stellt die K(Z)ÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertrags(zahn)ärzte fest; die Prüfung erfolgt von Amts wegen. 2. Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs. 1 Satz 4 und 5 des EKV-Z in der ab 01.01.2005 geltenden Fassung ergibt; die Ablehnung eines solchen Berichtigungsantrags erfolgt gegenüber der antragstellenden Krankenkasse durch Verwaltungsakt.