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LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 20.11.2019
L 11 KR 466/17
Normen:
SGB V § 13 Abs. 3a; SGB V § 27 Abs. 1; SGB X § 33 Abs. 1;
Vorinstanzen:
SG Dortmund, vom 09.06.2017 - Vorinstanzaktenzeichen S 48 KR 1154/15

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung mit einer operativen beidseitigen Brustaufbauplastik - MammaaugmentationAnforderungen an den Eintritt einer Genehmigungsfiktion im Hinblick auf die Bestimmtheit eines fiktionsfähigen AntragsAnforderungen an das Vorliegen einer körperlichen Anomalität und einer behandlungsbedürftigen äußerlichen Entstellung

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20.11.2019 - Aktenzeichen L 11 KR 466/17

DRsp Nr. 2020/12508

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung mit einer operativen beidseitigen Brustaufbauplastik - Mammaaugmentation Anforderungen an den Eintritt einer Genehmigungsfiktion im Hinblick auf die Bestimmtheit eines fiktionsfähigen Antrags Anforderungen an das Vorliegen einer körperlichen Anomalität und einer behandlungsbedürftigen äußerlichen Entstellung

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 09.06.2017 abgeändert und die Klage abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind für beide Rechtszüge nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Normenkette:

SGB V § 13 Abs. 3a; SGB V § 27 Abs. 1; SGB X § 33 Abs. 1;

Tatbestand

Streitig ist, ob die Klägerin Anspruch auf Gewährung einer operativen beidseitigen Brustaufbauplastik (Mammaaugmentation) hat.

Die am 00.00.1981 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Mit einem kleinen handschriftlichen an eine Mitarbeiterin der Beklagten gerichteten Zettel beantragte sie am 22. Dezember 2014 eine Operation im Brustzentrum G. Sie gab an, ihre Brüste seien kein schöner Anblick. Sie habe 35 kg abgenommen. Mit Schreiben vom 23. Dezember 2014 teilte die Beklagte ihr mit, dass sie für die weitere Bearbeitung eine Krankenhauseinweisung benötige.