2. Rechtsprechung
  3. 2019
  4. BSG
BSG - Urteil vom 11.09.2019
B 6 KA 21/19 R
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1a; SGB V § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6; SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 und S. 4; SGB V § 106 Abs. 5a S. 3; AMRL;
Vorinstanzen:
LSG Schleswig-Holstein, vom 20.02.2018 - Vorinstanzaktenzeichen L 4 KA 10/15
SG Kiel, vom 10.09.2014 - Vorinstanzaktenzeichen S 16 KA 228/11

Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen VersorgungRechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses wegen der Verordnung von Tumor-Nekrose-FaktorenUnzulässigkeit der Verordnung von Enbrel® und Humira® 2007 und 2008Zulässigkeit einzelfallbezogener Prüfungen der Wirtschaftlichkeit neben einer RichtgrößenprüfungBerücksichtigungsfähigkeit von Leitlinien oder Verordnungsempfehlungen der medizinischen FachgesellschaftenFortführung der Therapie bei gegenläufigen Therapiehinweisen des GBA während der laufenden Behandlung

BSG, Urteil vom 11.09.2019 - Aktenzeichen B 6 KA 21/19 R

DRsp Nr. 2019/18045

Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses wegen der Verordnung von Tumor-Nekrose-Faktoren Unzulässigkeit der Verordnung von Enbrel® und Humira® 2007 und 2008 Zulässigkeit einzelfallbezogener Prüfungen der Wirtschaftlichkeit neben einer Richtgrößenprüfung Berücksichtigungsfähigkeit von Leitlinien oder Verordnungsempfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften Fortführung der Therapie bei gegenläufigen Therapiehinweisen des GBA während der laufenden Behandlung

1. Beachtet ein Vertragsarzt nicht die normativen Vorgaben für die Verordnung von Arzneimitteln, insbesondere die Zulassungsindikation nach dem Arzneimittelgesetz, gesetzliche Ausschlüsse oder Therapiehinweise des Gemeinsamen Bundesausschusses, haben die Prüfgremien gegen ihn auf Antrag der Krankenkasse des betroffenen Versicherten einen Regress wegen der Kosten dieser Verordnung festzusetzen, und zwar unabhängig davon, nach welcher Methode die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Vertragsarztes im Übrigen geprüft wird. 2. Für die Prüfung der Zulässigkeit vertragsärztlicher Verordnungen steht den Prüfgremien kein die gerichtliche Nachprüfung beschränkender Beurteilungsspielraum zu; sie haben auch kein Ermessen auszuüben.