2. Rechtsprechung
  3. 2019
  4. BSG
BSG - Urteil vom 11.09.2019
B 6 KA 22/19 R
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1a; SGB V § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6; SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 und S. 4; SGB V § 106 Abs. 5a S. 3; AMRL;
Vorinstanzen:
LSG Schleswig-Holstein, vom 20.02.2018 - Vorinstanzaktenzeichen L 4 KA 13/15
SG Kiel, vom 10.09.2014 - Vorinstanzaktenzeichen S 16 KA 228/11

Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen VersorgungRechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses wegen der Verordnung von Tumor-Nekrose-FaktorenUnzulässigkeit der Verordnung von Enbrel® und Humira® 2006Zulässigkeit einzelfallbezogener Prüfungen der Wirtschaftlichkeit neben einer RichtgrößenprüfungBerücksichtigungsfähigkeit von Leitlinien oder Verordnungsempfehlungen der medizinischen FachgesellschaftenFortführung der Therapie bei gegenläufigen Therapiehinweisen des GBA während der laufenden Behandlung

BSG, Urteil vom 11.09.2019 - Aktenzeichen B 6 KA 22/19 R

DRsp Nr. 2019/18046

Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Rechtmäßigkeit eines Arzneimittelregresses wegen der Verordnung von Tumor-Nekrose-Faktoren Unzulässigkeit der Verordnung von Enbrel® und Humira® 2006 Zulässigkeit einzelfallbezogener Prüfungen der Wirtschaftlichkeit neben einer Richtgrößenprüfung Berücksichtigungsfähigkeit von Leitlinien oder Verordnungsempfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften Fortführung der Therapie bei gegenläufigen Therapiehinweisen des GBA während der laufenden Behandlung

1. Selbst wenn ein Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses inhaltlich einer älteren Leitlinienempfehlung der Fachgesellschaft entspricht, sind Verordnungen aus der Zeit vor Inkrafttreten des Therapiehinweises nicht vertragsarztrechtlich unzulässig, sondern allenfalls unwirtschaftlich und können deshalb neben einer Richtgrößenprüfung nicht einzelfallbezogen regressiert werden. 2. Darf ein Medikament arzneimittelrechtlich ohne vorangegangenen Behandlungsversuch mit anderen Präparaten nur unter engen Voraussetzungen eingesetzt werden, führt die Nichtbeachtung dieser Einschränkung zur Unzulässigkeit der Verordnung.