Verfahrensrechtliche Handhabung

Nach - auch formloser Antragstellung - beauftragt die Pflegekasse den MDK oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.

Der Ablauf der Begutachtung ist in § 18 SGB XI sowie den Begutachtungsrichtlinien näher ausgestaltet. Da für die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit und eines Pflegegrads nicht nur die gesundheitlichen Voraussetzungen, sondern auch die häusliche Versorgungssituation der antragstellenden Person relevant ist, erfolgt die Begutachtung gem. § 18 Abs. 2 SGB XI grundsätzlich im Wohnbereich des Antragstellers.

Der Besuch ist dem Antragsteller rechtzeitig mit Datum und einem Zeitfenster von maximal zwei Stunden anzugeben. Dabei sind der antragstellenden Person auch der Name und die berufliche Qualifikation des Gutachters anzugeben. Ist eine gesetzliche Betreuung eingerichtet, ist auch diese zu informieren (Nr. 3.2.2.1 BRi).

In § 18 SGB XI sind für die Dauer des Verfahrens besondere Fristen vorgesehen. Werden diese Fristen nicht eingehalten, entsteht ein Anspruch auf Zahlung einer Pauschale von 70 € je angefangener Woche der Überschreitung gegen die Pflegekasse. Diese Sanktion ist gem. § 18 Abs. 3b Satz 3 auch für die vorgesehen und in § 6 Abs. 2a MB/PPV 2019 (Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung) i.V.m. Nr. 12 des Tarifs PV umgesetzt worden.