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LSG Baden-Württemberg - Urteil vom 23.11.2021
L 5 KA 2988/19
Normen:
SGB V § 87 Abs. 1; SGB V a.F. § 106a Abs. 1; SGB V a.F. § 106a Abs. 2 S. 1; SGB V § 106d Abs. 2; SGB V § 295 Abs. 1; EBM Nr. 01510;
Vorinstanzen:
SG Stuttgart, vom 30.04.2019 - Vorinstanzaktenzeichen 5 KA 3865/17

Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen VersorgungAnforderungen an die Auslegung medizinischer Begriffe - hier des myelodysplastischen Syndroms - im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarbescheiden

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23.11.2021 - Aktenzeichen L 5 KA 2988/19

DRsp Nr. 2022/4368

Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Anforderungen an die Auslegung medizinischer Begriffe – hier des "myelodysplastischen Syndroms" – im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarbescheiden

Das "myelodysplastische Syndrom" ist ein Malignom i.S. der GOP 01510 EBM. Für die Wortlautauslegung medizinischer Begriffe, die in einer Gebührenordnung zur Abrechnung ärztlicher Leistungen Verwendung finden, kommt es auf den medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch an. Der Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen ist nicht zulässig, wenn die GOP auf diese Verzeicnhisse - hier ICD-10-GM - nicht ausdrücklich Bezug nimmt.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 30.04.2019 abgeändert und der Bescheid der Beklagten vom 21.06.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.06.2017 insoweit aufgehoben, als die GOP 01510 EBM einschließlich der regionalen GOP 99983 wegen Übermittlung der Diagnose "myelodysplastisches Syndrom" (ICD-10-GM D46.-) gestrichen wurde.

Die Beklagte trägt 5/6, die Klägerin 1/6 der Kosten des Verfahrens in beiden Gerichtszügen. Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin für das Widerspruchsverfahren hat die Beklagte in vollem Umfang zu tragen.