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LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 11.11.2021
L 16 KR 309/20
Normen:
SGB V § 27 Abs. 1 S. 1 und S. 2 Nr. 1; SGB V § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2; SGB V § 13 Abs. 3a S. 7; SGB V § 135 Abs. 1; MVV-RL Anl. 1 Nr. 9;
Vorinstanzen:
SG Aachen, vom 05.03.2020 - Vorinstanzaktenzeichen S 15 KR 359/19

Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine selbstbeschaffte beidseitige Magnetresonanztomographie der BrustErforderlichkeit der spezifischen IndikationsstellungKeine Genehmigungsfiktion bei positiver Kenntnis vom Nichtbestehen eines materiellen Leistungsanspruchs

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.11.2021 - Aktenzeichen L 16 KR 309/20

DRsp Nr. 2022/673

Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine selbstbeschaffte beidseitige Magnetresonanztomographie der Brust Erforderlichkeit der spezifischen Indikationsstellung Keine Genehmigungsfiktion bei positiver Kenntnis vom Nichtbestehen eines materiellen Leistungsanspruchs

1. Es besteht kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V für eine selbstbeschaffte beidseitige Magnetresonanztomographie der Brust, wenn es an einer richtlinienkonformen, spezifischen Indikationsstellung für diese Untersuchungsmethode gefehlt hat. 2. Die positive Kenntnis vom Nichtbestehen eines materiellen Leistungsanspruchs im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung schließt die Genehmigungsfiktion wegen Rechtsmissbrauchs aus.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 05.03.2020 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Normenkette:

SGB V § 27 Abs. 1 S. 1 und S. 2 Nr. 1; SGB V § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2; SGB V § 13 Abs. 3a S. 7; SGB V § 135 Abs. 1; MVV-RL Anl. 1 Nr. 9;

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung für eine beidseitige Magnetresonanztomographie der Brust (Mamma-MRT) in Höhe von 606,47 €.