2. Rechtsprechung
  3. 2019
  4. BSG
BSG - Urteil vom 27.08.2019
B 1 KR 1/19 R
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1 S. 3; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 3a S. 6-7; SGB V § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und Nr. 5; SGB I § 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; SGB I § 61; SGB I § 62; SGB I § 65; SGB I § 66 Abs. 1 S. 1; SGB I § 66 Abs. 3; SGB X § 33 Abs. 1;
Fundstellen:
NZS 2020, 74
Vorinstanzen:
LSG Berlin-Brandenburg, vom 29.11.2018 - Vorinstanzaktenzeichen L 1 KR 416/16
SG Berlin, vom 08.07.2016 - Vorinstanzaktenzeichen S 166 KR 4207/15

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung mit einer Abdominalplastik und Mammaaugmentation im Wege der GenehmigungsfiktionBerechtigung der Krankenkasse zur Entziehung fiktiv genehmigter Leistungen bei fehlender MitwirkungErforderlichkeit des vorherigen Hinweises auf mögliche Rechtsfolgen einer Mitwirkungsverweigerung

BSG, Urteil vom 27.08.2019 - Aktenzeichen B 1 KR 1/19 R

DRsp Nr. 2019/16536

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung mit einer Abdominalplastik und Mammaaugmentation im Wege der Genehmigungsfiktion Berechtigung der Krankenkasse zur Entziehung fiktiv genehmigter Leistungen bei fehlender Mitwirkung Erforderlichkeit des vorherigen Hinweises auf mögliche Rechtsfolgen einer Mitwirkungsverweigerung

Die Fiktion der Genehmigung einer nicht rechtsmissbräuchlich beantragten Leistung setzt nicht voraus, dass der Antragsteller darauf vertrauen darf, die Krankenkasse werde den Antrag ohne weitere Ermittlungen bewilligen.

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 29. November 2018 und des Sozialgerichts Berlin vom 8. Juli 2016 sowie der Bescheid der Beklagten vom 6. Oktober 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Februar 2016 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit einer Abdominalplastik und Mammaaugmentation zu versorgen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Normenkette:

SGB V § 2 Abs. 1 S. 3; SGB V § 12 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 1; SGB V § 13 Abs. 3a S. 6-7; SGB V § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 und Nr. 5; SGB I § 60 Abs. 1 S. 1 Nr. 1; SGB I § 61; SGB I § 62; SGB I § 65; SGB I § 66 Abs. 1 S. 1; SGB I § 66 Abs. 3; SGB X § 33 Abs. 1;

Gründe:

I