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LSG Rheinland-Pfalz - Urteil vom 19.10.2017
L 5 KA 1/17
Normen:
SGB V § 87 Abs. 1; SGB V § 87b; SGB V § 106a Abs. 1; SGB V § 106a Abs. 2 S. 1; SGB V § 115 Abs. 2 S. 1 Nr. 3; EBM-Ä (2008);
Vorinstanzen:
SG Mainz, vom 02.11.2016 - Vorinstanzaktenzeichen S 12 KA 277/15

Vergütung von Labor- und Röntgenleistungen der Notfallambulanz eines Krankenhauses in der gesetzlichen KrankenversicherungAnforderungen an die Darlegungslast des Krankenhauses gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung

LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19.10.2017 - Aktenzeichen L 5 KA 1/17

DRsp Nr. 2018/1193

Vergütung von Labor- und Röntgenleistungen der Notfallambulanz eines Krankenhauses in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Darlegungslast des Krankenhauses gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung

Ein Krankenhaus muss die Notwendigkeit von Labor- und Röntgenleistungen als Notfallleistung anstelle eines Vertragsarztes jedenfalls dann spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides der Kassenärztlichen Vereinigung begründen, wenn eine Vielzahl von EBM-Ä-Positionen betroffen und im Honorarverteilungsmaßstab geregelt ist, dass die Angabe der betreffenden Tatsachen schon im Abrechnungsverfahren erforderlich ist.

1. Grundsätzlich gibt es im Sozialverwaltungsverfahren und sozialgerichtlichen Verfahren wegen des herrschenden Amtsermittlungsgrundsatzes keine dem Zivilprozess entsprechende Darlegungslast. 2. Davon gibt es im Vertragsarztrecht Ausnahmen; diese beziehen sich regelmäßig auf Darlegungserfordernisse im sozialgerichtlichen Verfahren. 3. Eine Ausnahme hiervon ist für Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren im Vertragsarztrecht anerkannt; dort trifft den Vertragsarzt eine Darlegungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen.