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LSG Bayern - Urteil vom 27.06.2017
L 5 KR 260/16
Normen:
BMV-Z § 2a Abs. 9 S. 2; SGB X § 45; SGB X § 47; SGB V § 13 Abs. 3a; SGB V § 197b; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 3 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 4; SGB V § 28 Abs. 2 S. 9; SGB V § 82 Abs. 1; SGB V § 87 Abs. 1a; VwVfG § 42a;
Fundstellen:
NZS 2017, 672
Vorinstanzen:
SG Augsburg, vom 20.01.2016 - Vorinstanzaktenzeichen S 12 KR 415/15

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Implantatversorgung mit Augmentation im Unter- und OberkieferAusschließliche Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die BegutachtungVerkürzung der Entscheidungsfrist für den Eintritt der Genehmigungsfiktion auf drei Wochen bei Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag

LSG Bayern, Urteil vom 27.06.2017 - Aktenzeichen L 5 KR 260/16

DRsp Nr. 2017/11145

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Implantatversorgung mit Augmentation im Unter- und Oberkiefer Ausschließliche Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die Begutachtung Verkürzung der Entscheidungsfrist für den Eintritt der Genehmigungsfiktion auf drei Wochen bei Gutachterverfahren nach dem Bundesmantelvertrag

Nach § 275 Abs. 1 SGB V ist für die Prüfung der Leistungspflicht in einem zahnmedizinischen Behandlungsfall allein der MDK zuständig. Führt die Krankenkasse unter Missachtung dieser gesetzlichen Aufgabenzuweisung gleichwohl ein nach dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durch anstatt den MDK zu beauftragen, beträgt die Entscheidungsfrist nach § 13 Abs. 3a SGB V nur drei Wochen.

Tenor

I.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 20.01.2016 wird zurückgewiesen.

II.

Der Bescheid vom 11.08.2016 wird aufgehoben.

III.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen.

IV.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Normenkette:

BMV-Z § 2a Abs. 9 S. 2; SGB X § 45; SGB X § 47; SGB V § 13 Abs. 3a; SGB V § 197b; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 3 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 4; SGB V § 28 Abs. 2 S. 9; SGB V § 82 Abs. 1; SGB V § 87 Abs. 1a; VwVfG § 42a;

Tatbestand