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LSG Bayern - Urteil vom 27.06.2017
L 5 KR 170/15
Normen:
BMV-Z § 2a Abs. 9 S. 2; EKV-Z § 22 Abs. 9 S. 2; SGB V § 275 Abs. 1 Nr. 1; SGB V § 275 Abs. 4; SGB V § 29 Abs. 1; SGB V § 82 Abs. 1; SGB V § 87 Abs. 1; SGB V § 87 Abs. 1a;
Vorinstanzen:
SG Würzburg, vom 23.01.2015 - Vorinstanzaktenzeichen S 17 KR 460/12

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine kieferorthopädische BehandlungAusschließliche Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die zahnmedizinische oder kieferorthopädische Begutachtung

LSG Bayern, Urteil vom 27.06.2017 - Aktenzeichen L 5 KR 170/15

DRsp Nr. 2017/11144

Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine kieferorthopädische Behandlung Ausschließliche Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die zahnmedizinische oder kieferorthopädische Begutachtung

1. Hat eine gesetzliche Krankenkasse einen zahnmedizinischen oder kieferorthopädischen Leistungsfall zu prüfen, ist für die Begutachtung ausschließlich der MDK zuständig. 2. Die Beauftragung anderer Gutachter auf der Grundlage des BMV-Z bzw. EKV-Z verstößt gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung in § 275 Abs. 1 SGB V und ist daher rechtswidrig.

1. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßem Abrechnung, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. 2. Im Falle einer geplanten kieferorthopädischen Maßnahme zeigt bereits die Gesetzeshistorie, dass hier allein der MDK zur Stellungnahme berechtigt ist.

Tenor

I.

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 23.01.2015 wird zurückgewiesen.

II. III.