LSG Nordrhein-Westfalen - Urteil vom 06.04.2017
L 5 P 3/16 KL
Normen:
SGB XI § 85 Abs. 3 S. 2- 3; SGB XI § 84 Abs. 2 S. 1 und S. 4;

PflegeversicherungGewinnzuschlag bei der Kalkulation der PflegesatzvergütungenZweigliedriges PrüfungsmusterExterner VergleichEingeschränkte gerichtliche Kontrolldichte

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.04.2017 - Aktenzeichen L 5 P 3/16 KL

DRsp Nr. 2017/10819

Pflegeversicherung Gewinnzuschlag bei der Kalkulation der Pflegesatzvergütungen Zweigliedriges Prüfungsmuster Externer Vergleich Eingeschränkte gerichtliche Kontrolldichte

1. Nach der Rechtsprechung des BSG sind Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose); daran schließt sich in einem zweiten Schritt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit nach § 84 Abs. 2 Satz 1 und 4 SGB XI an. 2. Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (externer Vergleich). 3. Im Ergebnis sind Pflegesätze und Entgelte dann leistungsgerecht i.S.v. § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI, wenn 1.die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung nachvollziehbar und plausibel dargelegt werden und sie 2.in einer angemessenen und nachprüfbaren Relation zu den Sätzen anderer Einrichtungen für vergleichbare Leistungen stehen.