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LSG Schleswig-Holstein - Urteil vom 23.05.2017
L 5 KR 6/15
Normen:
GOÄ (1982) § 12 Abs. 3; GOÄ (1982) § 8 Abs. 3; SGB V § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt.; SGB V § 27 Abs. 1 S. 1 und S. 2 Nr. 5; SGB V § 39 Abs. 1;
Vorinstanzen:
SG Kiel, vom 10.10.2014 - Vorinstanzaktenzeichen S 3 KR 174/12

Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine BrustangleichungsoperationAnforderungen an die Beurteilung einer EntstellungBegrenzung des GOÄ-Kostenerstattungsanspruchs auf den 2,3-fachen Steigerungssatz bei fehlender Begründung

LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 23.05.2017 - Aktenzeichen L 5 KR 6/15

DRsp Nr. 2017/10943

Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Brustangleichungsoperation Anforderungen an die Beurteilung einer Entstellung Begrenzung des GOÄ-Kostenerstattungsanspruchs auf den 2,3-fachen Steigerungssatz bei fehlender Begründung

1. Bei der Beurteilung der Entstellung einer Jugendlichen im Hinblick auf eine aus diesem Grund begehrte Brustangleichungsoperation ist nicht nur auf den bekleideten Zustand abzustellen. 2. Auch eine psychische Erkrankung kann einen Anspruch auf eine Brustangleichungsoperation begründen, wenn diese nur dadurch erfolgreich therapiert werden kann im Sinne einer "ultima ratio" der Behandlungsmöglichkeiten. 3. Eine im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs eingereichte Arztrechnung ist bei den einzelnen Gebührenziffern nach GOÄ auf den 2,3-fachen Satz zu kürzen, wenn diese für eine höhere Abrechnung keine Begründung enthält. Hierauf ist der Erstattungsanspruch zu begrenzen.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. Oktober 2014 sowie der Bescheid der Beklagten vom 2. Januar 2012 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Juli 2012 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Kosten für die durchgeführte Brustangleichungsoperation in Höhe von 2.772,66 EUR zu erstatten.

Die weitere Klage wird abgewiesen.