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LSG Schleswig-Holstein - Urteil vom 25.04.2023
L 10 KR 21/21
Normen:
SGB V § 2 Abs. 1 S. 1 und S. 3; SGB V § 12 Abs. 1 S. 2; SGB V § 27 Abs. 1 S. 1 und S. 2 Nr. 5; SGB V § 39 Abs. 1 S. 1-2; SGB V § 70 Abs. 1; SGB V § 109 Abs. 4 S. 3; SGB V § 137e; SGB V § 137h Abs. 2 S. 1;
Vorinstanzen:
SG Itzehoe, vom 18.09.2020 - Vorinstanzaktenzeichen S 26 KR 14/18

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen KrankenversicherungÜbernahme der Behandlungskosten für die Versorgung mit einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-ProtheseErforderlichkeit einer außergewöhnlichen Kniedeformität

LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 25.04.2023 - Aktenzeichen L 10 KR 21/21

DRsp Nr. 2023/9602

Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Übernahme der Behandlungskosten für die Versorgung mit einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese Erforderlichkeit einer außergewöhnlichen Kniedeformität

1. Soweit die Versorgung mit einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese für den Versicherten mit einem deutlichen Gebrauchsvorteil (beispielsweise beim Bewegungsumfang oder der Stabilität des behandelten Kniegelenks) gegenüber der Versorgung mit einer Standard-Prothese einhergeht, umfasst der Versorgungsauftrag der GKV auch die für das spezielle Implantat anfallenden, höheren (stationären) Behandlungskosten.2. Bislang gibt es noch keinen studiengestützten Nachweis darüber, dass die Implantation einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese gegenüber der Implantation einer Standard-Prothese auch bei Patienten ohne eine außergewöhnliche Kniedeformität generell zu einer klinischen Ergebnisverbesserung führt.3. Daher ist die mit höheren Behandlungskosten verbundene Versorgung von Patienten ohne eine außergewöhnliche Kniedeformität mit einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese regelmäßig nicht erforderlich bzw. unwirtschaftlich gemäß der §§ 2 Abs 1 Satz 1, 12 Abs 1 Satz 2 und 70 Abs 1 SGB V.