11/5.2 Prüfverfahren und Prüfgrundlagen

Nach der Antragstellung sind die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen verpflichtet, der antragstellenden Person gem. § 18 Abs. 3 SGB XI nach spätestens 25 Arbeitstagen die Entscheidung schriftlich mitzuteilen.

Deshalb ist kurzfristig nach der Antragstellung eine qualifizierte Begutachtung zu veranlassen. Diese erfolgt durch besonders hierzu geschulte Pflegefachkräfte oder durch Ärztinnen bzw. Ärzte des MDK bzw. der MEDICPROOF. Soweit keine Interessenkonflikte bestehen, können auch externe unabhängige Pflegesachverständige zur Begutachtung beauftragt werden (§ 18 Abs. 1 SGB XI). In gewissen Situationen (z.B. bei einem Komapatienten) kann eine Begutachtung unterbleiben. Liegen die Anspruchsvoraussetzungen nicht vor, wird die Begutachtung von vornherein unterbleiben (siehe hierzu Teil 11/4, Leistungsvoraussetzungen).

Alle unabhängigen Sachverständigen sind verpflichtet, die gleichen Maßstäbe bei der Beurteilung anzusetzen, denen mit dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) und durch die Lebens- und Bedarfsbereiche der Module 1 bis 6 klare Vorgaben gegeben1) Vgl. hierzu Gröne, Begutachtungsrelevante Streitfragen im Sozialrecht, in: Franke/Gagel/Bieresborn, Der Sachverständigenbeweis im Sozialrecht, 2. Aufl. 2017, § 5 Rdnr. 120 ff., 124, Das Prüfverfahren. sind.