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LSG Schleswig-Holstein - Urteil vom 29.03.2022
L 4 KA 42/19
Normen:
SGB V § 69 Abs. 1 S. 3; SGB V § 85 Abs. 1; SGB V § 87a Abs. 2 S. 1; SGB V § 87a Abs. 3 S. 1-2; SGB V § 87b Abs. 1; SGB V a.F. § 106a Abs. 2; SGB V a.F. § 106a Abs. 3 S. 1 Nr. 1; SGB V a.F. § 106a Abs. 4; SGB V a.F. § 106a Abs. 5; SGB V a.F. § 106a Abs. 6; SGB V § 288; SGB V § 291 Abs. 4 S. 1; BMV-Ä a.F. § 19 Abs. 7; BMV-Ä a.F. § 19 Abs. 8; BMV-Ä a.F. § 19 Abs. 9; BMV-Ä Anl. 4 § 6 Abs. 8; BMV-Ä Anl. 20 § 3 Abs. 1; BMV-Ä Anl. 20 § 3 Abs. 2 S. 1; BMV-Ä Anl. 20 § 3 Abs. 3; BMV-Ä Anl. 21 § 4;
Fundstellen:
NZS 2023, 67
Vorinstanzen:
SG Kiel, vom 21.08.2019 - Vorinstanzaktenzeichen S 2 KA 73/17

Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen VersorgungSachlich-rechnerische Berichtigung bei fälschlicherweise in Anspruch genommenen vertragsärztlichen Leistungen als GrenzgängerKeine Erstattung des vertragsärztlichen Honorars an die Kassenärztliche Vereinigung nach Entrichtung der Gesamtvergütung

LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 29.03.2022 - Aktenzeichen L 4 KA 42/19

DRsp Nr. 2022/14491

Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung Sachlich-rechnerische Berichtigung bei fälschlicherweise in Anspruch genommenen vertragsärztlichen Leistungen als Grenzgänger Keine Erstattung des vertragsärztlichen Honorars an die Kassenärztliche Vereinigung nach Entrichtung der Gesamtvergütung

1. Die Krankenkassen (KKen) sind nach § 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V a.F. (= § 106d Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V) berechtigt und verpflichtet, vertragsärztliche Abrechnungen daraufhin zu überprüfen, ob und ggf. in welchem Umfang sie - die KKen - leistungsverpflichtet sind. Im Hinblick auf die behandelte Person ist für die Leistungspflicht dabei auf das Versichertenverzeichnis nach § 288 SGB V abzustellen. An das Ergebnis der Prüfung der KK ist die KV gebunden (BSG, Urteil vom 23. März 2016, B 6 KA 8/15 R, Rn. 24).2. Ergibt die Prüfung nach § 106a Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V a.F., dass einzelne Versicherte vertragsärztliche Leistungen fälschlich als Grenzgänger in Anspruch genommen haben, obgleich es sich bei ihnen im Behandlungszeitpunkt um originär bei der prüfenden inländischen KK Versicherte gehandelt hat, ist die KV verpflichtet, die Abrechnungen der behandelnden Vertragsärzte insoweit sachlich-rechnerisch zu berichtigen (BSG, Urteil vom 26. Mai 2021, B 6 KA 10/20 R, Rn. 26 f.).