(Name der) Lebensversicherungs-AGStraße, Hausnr./PostfachPLZ Ort
Datum
Lebensversicherung, Versicherungsnummer .
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit bezeichne ich als Bezugsberechtigten aus dem von mir am . abgeschlossenen, im Betreff näher bezeichneten Lebensversicherungsvertrag meinen Sohn ., geb. am ., wohnhaft in ..
Der Widerruf dieser Bezeichnung als Bezugsberechtigter ist ausgeschlossen (§ 159 Abs. 3 VVG).
Ort, Datum, Unterschrift
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